Het advies van de gezondheidsraad 2008

Recent heeft de gezondheidsraad na tweeënhalf jaar het advies met betrekking tot jodium uitgebracht.
Concluderend stelt de gezondheidsraad dat het met de jodiuminname allemaal reuze meevalt en we vooral door moeten gaan op de ingeslagen weg. Wel moeten we mogelijk tegenwicht bieden aan Europese richtlijnen ten aanzien van de hoeveelheid jodium die aan zout mag worden toegevoegd.
Het advies kenmerkt zich door het aanhalen van veelal bekend en weinig vernieuwend onderzoek. Dit terwijl er in de afgelopen 10 jaar ongelooflijk veel meer bekend is geworden over de jodium stofwisseling. Van die onderzoeken zien we helaas weinig tot niets terug.
Kijkend naar de inhoud zijn er een aantal opmerkelijke keuzes en aannames in het rapport. Allereerst wordt heel luchtig voorbij gegaan aan het laatste WHO rapport over de jodiumsituatie in Europa. Daarbij wordt de door de WHO gehanteerde methode niet geheel geaccepteerd, met name niet op het moment dat er 6 miljoen Nederlanders een jodiumtekort lijken te hebben. De discussie daarbij spits zich toe op de meetmethode.
We zullen daar hier iets dieper op ingaan. Ook na 90 jaar aandacht voor en onderzoek naar jodium en wetende hoe ongelooflijk essentieel het mineraal is kunnen wij heden ten dage nog steeds niet op individueel niveau vaststellen of een persoon over een langere periode gemiddeld voldoende jodium binnenkrijgt. Momenteel meten we het jodium niveau in de urine. Helaas is die uitscheiding van jodium in de urine wisselend met zowel een variatie gedurende de dag als een variatie tussen verschillende dagen. Uitgangspunt bij de huidige metingen is dat personen gemiddeld ongeveer dezelfde hoeveelheid jodium binnenkrijgen per dag en dat de variaties niet erg groot zijn. Daarnaast is bekend dat het enige tijd duurt alvorens de uitscheiding in de urine echt op gang komt bij een continue toename van de jodiuminname en dat het mogelijk nog langer duurt voordat deze afneemt bij een continue vermindering van de jodiuminname. Anders zou de meting uiteraard überhaupt niets meer zeggen. Dit wetende kunnen we de meting gebruiken om op groepsniveau uitspraken te doen over de gemiddelde jodiuminname in de groep. Als de groep erg lijkt op de landelijk samenstelling van de bevolking en de afnameplek ook, dan kunnen we daarmee schattingen maken van de jodiuminname op landelijk niveau. De dagelijkse dagdosering is vastgesteld om een vergrote schildklier (struma) en dwerggroei met nogal eens neurologische afwijkingen (cretinisme) te voorkomen. Dus nadrukkelijk niet voor een optimale werking van de schildklier. Daarbij is het goed te realiseren dat de doelstellingen van de WHO anders kunnen zijn dan doelstellingen die zouden moeten gelden voor moderne landen met een zeer goede infrastructuur. In het streven die twee uiterste vormen van jodiumtekort de wereld uit te helpen zijn een aantal doelstellingen geformuleerd. Uiteraard is dit hoeveel % van de bevolking struma mag hebben. Vooralsnog is dit vastgesteld op 5 %, waarin dus ook mensen met een struma niet ten gevolge van jodiumtekort zijn opgenomen.
Voor het volgende uitgangspunt is het goed nog eens de definitie van jodiumtekort te laten zien:

Daarbij is het goed te realiseren dat optimaal niet betekent een optimale jodium huishouding maar een optimale situatie om struma en cretinisme te voorkomen.

Uitgangspunt van de WHO is dat er bij een jodium uitscheiding in de urine tussen de 100-200 microgram minder dan 20% van de bevolking een matig tot ernstig jodiumtekort heeft (dus onder de 50 microgram per liter). Enige tijd geleden heeft de WHO hierover een artikel geschreven waarin dit uitgangspunt nog eens is beoordeeld. Sommige WHO-leden vonden een percentage van 20% van de bevolking met minstens een matig jodiumtekort onacceptabel hoog. Vervolgens is gekeken hoe hoog dit percentage tegenwoordig was bij die waarde tussen de 100-200 microgram. Dat bleek rond de 7% te zijn. Daarmee was de WHO gerustgesteld en werd de grens 100-200 gehandhaafd. De WHO heeft dus nimmer een norm vastgesteld om ook een mild jodiumtekort (dus onder de 100 microgram per liter) binnen de perken te houden. Immers de norm zou daarvoor hoger moeten zijn dan in het geval van een matig tekort. Maar zelfs over die 7% valt natuurlijk nog wel wat te zeggen. 7% van de Nederlandse bevolking zou immers ruim 1 miljoen mensen betekenen. Voor een ontwikkelingsland zonder infrastructuur of verscheurd door oorlogen een zeer acceptabel resultaat, maar voor een moderne maatschappij met op elke hoek een gezondheidswerker volstrekt onacceptabel. En dan hebben we het nog niet over de milde tekorten.
Het mag duidelijk zijn, er kleven aan de meetmethode en uitgangspunten nogal wat nadelen. Desalniettemin zijn dit de afspraken die we met elkaar hebben gemaakt en is er momenteel geen betere methode voorhanden. Als deze uitgangspunten gelden voor het gebied tussen de 100-200 microgram per liter dan geldt dit uiteraard ook voor de gebieden daarboven en daaronder. De Gezondheidsraad kijkt echter alleen naar de totale gemiddelde waarde (154 microgram per liter). Zij kijkt niet naar het percentage onder de 100 en vindt dat ook niet relevant in tegenstelling tot vele andere organisaties. En helaas bedraagt dat 37% hetgeen overeenkomt met 6 miljoen Nederlanders. Die aantallen zijn niet te negeren zonder een nationale maar waarschijnlijk internationale discussie hierover. De WHO telt al deze aantallen van personen onder die onder de grens komen op en komt wereldwijd op 2 miljard en in Europa op 272 miljoen personen met ene onvoldoende jodiuminname. De methode van de Gezondheidsraad zou het Europese en wereldwijde probleem in een keer bijna halveren qua aantallen en iedereen begrijpt dat dat niet kan.
Bij de verder argumentatie noemt de gezondheidsraad het rapport van het RIVM. Hieronder staat de tabel uit dat onderzoek.

Helaas neemt de Gezondheidsraad alleen de conclusie in haar rapport op en lijkt het erop dat zij het werkelijke rapport niet heeft bestudeerd. Immers in de tabel is heel duidelijk te zien dat vrouwen een uitscheiding hebben van 97 microgram per liter. Zij zijn dus jodiumdeficiënt! Dat zien we vervolgens niet omdat het RIVM deze evidente risicogroep bij de mannen optelt en dan is het gemiddelde weer goed. Het kan natuurlijk niet zo zijn dat er eerst een risicogroep wordt vastgesteld die vervolgens in de conclusie niet meer terugkomt. Dit is des te vervelender aangezien veel van deze vrouwen mogelijk zwanger worden en dan een hogere jodiumuitscheiding moeten hebben in verband met de hogere behoefte aan jodium bij het kind (WHO criterium meer dan 150 microgram per liter urine). Dat is vanuit deze slechte uitgangssituatie onmogelijk zeker gezien alle zoutbeperkende adviezen die zwangere vrouwen krijgen. Verder zien we in het onderzoek dat 20% van de bevolking onder de 71 microgram per liter jodium in de urine heeft. Deze waarde ligt zeer fors onder de grens van 100 microgram. Hoeveel % onder de 50 microgram per liter komt laat het rapport helaas niet zien. Ook dit rapport laat nog duidelijker dan het WHO rapport zien dat het niet goed gesteld is in Nederland met de jodiuminname.
Maar het rapport van de Gezondheidsraad gaat verder. Zij beroepen zich op voedingsanalyses welke mondeling zijn afgenomen. Wetende welke factoren allemaal van belang zijn voor een optimaal functionerende jodium stofwisseling zegt dit onvoldoende om uitspraken te kunnen doen. Ook voor de WHO is dit nimmer een meetpunt in de vaststelling van de jodiuminname binnen de bevolking.
Daarnaast wordt in het rapport beargumenteerd dat er geen jodiumtekort is omdat de schildklierfuncties in het bloed daar geen aanwijzingen voor geven. De huidige inzichten in de jodiumstofwisseling hebben al enige tijd geleden laten zien dat deze laboratoriumwaarden pas in een laat stadium veranderen of bij een zeer ernstig tekort. Hetzelfde geldt voor het ontstaan van struma. Ook dit is een zeer late uiting van jodiumtekort. Als wij dergelijke normen gebruiken om in de gaten te houden hoe het gaat met de jodiumvoorziening in Nederland dan worden we pas wakker als het huis in lichtelaaie staat. Om vanuit een preventief oogpunt de zaak te benaderen is een veel actievere houding en monitoring noodzakelijk.
Wat verder ontbreekt in het rapport is een visie voor de toekomst. Natuurlijk is de huidige meetmethode niet de beste en uiteraard is de monitoring in Nederland voor verbetering vatbaar. Daarnaast zijn er vele wetenschappelijke ontwikkelingen binnen de jodiumstofwisseling die een gebalanceerde uitspraak in relatie tot andere micronutriënten noodzakelijk maakt. Het is al lang bekend dat andere nutriënten een essentiële rol spelen in de schilklierstofwisseling. Helaas worden die in het rapport niet benoemd, noch wordt er een relatie gelegd met een daaruit voortkomend advies. Daarnaast wordt voeding als het enige middel gezien voor een goede jodiumvoorziening. Helaas zal er altijd individueel maatwerk nodig blijven, hetgeen deels via voeding maar soms ook via supplementen moet worden begeleid. Artsen doen dit met grote regelmaat, denk maar aan de ijzertablet, de vitamine B12 injecties, de vitamine B6 tabletten, het foliumzuur, de calciumtablet en ga maar door. Blijven vasthouden aan stokpaardjes lost het probleem in ieder geval op de middellange termijn onvoldoende op. Wat verder nadrukkelijk mist is een advies voor zwangeren waarbij het WHO advies uitgangspunt zou moeten zijn. Minstens had de raad moeten beargumenteren waarom zij het niet op nemen en menen af te moeten wijken van het WHO advies.
Het is jammer te moeten zien dat kansen om preventieve zorg op een hoger niveau te krijgen niet worden benut. Zoals gezegd ontbreekt een bredere visie in dit rapport. Daarnaast houdt men teveel vast aan de voeding als ultiem middel om het doel te bereiken. Dat is voor de komende jaren een onmogelijkheid zoals bovengenoemde rapporten maar ook vele publicaties laten zien. Vanuit een visie op die preventieve zorg had de Gezondheidsraad tot goede adviezen kunnen komen met een uitvoeringsrichting. Als dan ook nog gebruik was gemaakt van de hedendaagse wetenschappelijke inzichten dan had er een innovatief rapport gelegen met zeer veel goede wetenschappelijke mogelijkheden. Nu lijkt het meer van hetzelfde te zijn hetgeen onvoldoende bijdraagt aan verbetering.